kötelező biztosítás

 

[row]

[col span=”2″ span__sm=”12″]

[/col]
[col span=”8″ span__sm=”12″]

Név (kötelező):

E-mail cím (kötelező):

Telefonszám (kötelező):

A gépjármű rendszáma:

Alvázszám:

A jogosítvány száma:

A jogosítvány megszerzésének dátuma:

A jogosítvány száma:

A biztosítás kötés oka:
TulajdonosváltásÉvfordulós váltásÜzembentartó váltásMár megszűnt kötelező újrakötéseForgalomba helyezésDíjnemfizetés miatt megszűnt kötelező újrakötése

Új tulajdonos esetében a vásárlás napja:

(Csak tulajdonosváltás esetén)

Az évforduló dátuma:

A kockázatviselés kezdete:

Jelenlegi biztosítója:

Kötvényszáma:

Volt az elmúlt öt évben kárkifizetés kötelező terhére?

A km óra állása:

Várható km mennyiség:

A kötvény száma:

Fizetési mód:
CsekkCsoportos beszedésÁtutalás

Fizetési ütem:
HavontaNegyedéventeFéléventeÉvente

Irányítószám:

Születési hely:

Születési idő (év, hó, nap):

Születési idő (év, hó, nap):

Kérdések, megjegyzések:

A kalkuláció során az általam megadott adataim kezeléséhez hozzájárulok (jelen nyilatkozatom visszavonásáig).
Az Adatkezelési tájékoztató elolvastam és elfogadom.
Adatkezelési tájékoztató

[cf7sr-simple-recaptcha]

[/col]
[col span=”2″ span__sm=”12″]

[/col]

[/row]