casco

[row]

[col span=”2″ span__sm=”12″]

[/col]
[col span=”8″ span__sm=”12″]

    Név (kötelező):

    E-mail cím (kötelező):

    Telefonszám (kötelező):

    A gépjármű rendszáma:

    Alvázszám:

    A jogosítvány száma:

    A jogosítvány megszerzésének dátuma:

    A jogosítvány száma:

    A biztosítás kötés oka:
    TulajdonosváltásÉvfordulós váltásÜzembentartó váltásMár megszűnt kötelező újrakötéseForgalomba helyezésDíjnemfizetés miatt megszűnt kötelező újrakötése

    Új tulajdonos esetében a vásárlás napja:

    (Csak tulajdonosváltás esetén)

    Az évforduló dátuma:

    A kockázatviselés kezdete:

    Jelenlegi biztosítója:

    Kötvényszáma:

    Volt az elmúlt öt évben kárkifizetés kötelező terhére?

    A km óra állása:

    Várható km mennyiség:

    A kötvény száma:

    Fizetési mód:
    CsekkCsoportos beszedésÁtutalás

    Fizetési ütem:
    HavontaNegyedéventeFéléventeÉvente

    Irányítószám:

    Születési hely:

    Születési idő (év, hó, nap):

    Születési idő (év, hó, nap):

    Kérdések, megjegyzések:

    A kalkuláció során az általam megadott adataim kezeléséhez hozzájárulok (jelen nyilatkozatom visszavonásáig).
    Az Adatkezelési tájékoztató elolvastam és elfogadom.
    Adatkezelési tájékoztató

    [cf7sr-simple-recaptcha]

    .

    [/col]
    [col span=”2″ span__sm=”12″]

    [/col]

    [/row]